Conforme a la normativa sobre protección de datos y la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de
protección civil al derecho al honor, la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, D/Dª
_____________________________________ con D.N.I. N.º ________________, en adelante, el
INTERESADO, por medio del presente acuerdo consiente de forma expresa y voluntaria y sin que
medie contraprestación alguna:
La utilización por Servicios Psicológicos Psyquia C.B. de los vídeos, imágenes y/o audios
en los que intervenga EL INTERESADO con la finalidad de poder publicarlos en la página web
así como en cualquiera de las redes sociales de las que forme parte u otra publicación
impresa y/o digital, con el objetivo de ofrecer una mayor visibilidad y/o difusión a Servicios
Psicológicos Psyquia C.B.. [Si la mayor visibilidad y/o difusión lo es respecto un concreto
evento, conferencia, actividad, etc., especificar la concreta actividad, por ejemplo, ofrecer una
mayor visibilidad y/o difusión de la conferencia relativa a […], el evento [título del evento]…].
Dicha autorización se refiere a la totalidad de los usos que puedan tener los videos, imágenes
y/o audios en los que aparezca el INTERESADO, utilizando los medios técnicos conocidos en la
actualidad y los que pudieran desarrollarse en el futuro, y para cualquier aplicación. Todo ello
con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o aplicaciones que pudieran atentar
al derecho al honor en los términos previstos en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de
protección civil al derecho al honor, la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.
La autorización no fija ningún límite de tiempo para su concesión ni para la explotación en las
que aparezca el INTERESADO, por lo que la autorización se considera concedida por un plazo de
tiempo ilimitado.
Esta autorización puede ser revocada en cualquier momento por el INTERESADO, con la salvedad
de aquellas actuaciones/campañas que estén en marcha, en cuyo caso deberán finalizar para
que empiece a hacer efecto la revocación, por lo que la retirada del consentimiento, no tendrá
carácter retroactivo.
En cualquier caso, el INTERESADO podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
supresión y portabilidad de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, así como a no
ser objeto de decisiones basadas únicamente en el tratamiento automatizado de sus datos,
cuando procedan, respecto las imágenes y videos en que aparezca, enviando un escrito a Calle
Zurbano 74, 1º Derecha, 28010 Madrid o al correo electrónico info@psyquia.com .
28/05/22 Lección 8 “Amores locos”. III Ciclo: Las caras de la psicosis – Carmen Gallano Curso 
Lección 6 "Del deseo al goce". Introducción a las vicisitudes de las psicosis. Gustavo Dessal